永和耕莘醫院

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健康狀況(S)
最近 14 日內是否有下列症狀

旅遊史(T)
最近21日內旅遊史?

職業別(O)
您的職業別為何?

接觸史(C)
最近 14 日內接觸史

是否群聚(C)
您近一個月內群聚史?
同住家人最近 1 個月內曾經:

曾經就醫
最近 14 日內曾經就醫

聲明(Statement)
如果您勾選上述「STOCC」及14 天內症狀皆為「無」,之後若有任何改變, 請您務必主動告知護理師,謝謝您對防疫的配合!