自費檢驗COVID-19(新冠肺炎核酸檢測)預約單

申請人資料填寫

身分證字號/居留證號或護照號碼至少填一項
身分證字號/居留證號或護照號碼至少填一項
外文姓名中譯英系統»
手機號10碼或住家電話(含區碼9-10碼,不得包含特殊符號)
。當天下午三點後,不可預約隔天
。星期六不採檢不可預約
。星期五下午三點後,不可預約星期日
。例:2021-03-03
受理類型 採檢時段 取件日期說明 醫療費用
採檢後當日下午6點
例:1/1採檢1/1下午18:00取件
4500元
快速件:下午13:00-13:30 採檢後隔日中午12點
例:1/1採檢1/2中午12:00取件
4500元
一般件:上午8:30-9:00 採檢後隔2日上午9點
例:1/1採檢1/3上午9:00取件
3500元
一般件:下午13:00-13:30 採檢後隔2日上午9點
例:1/1採檢1/3上午9:00取件
3500元
快速件:下午13:00-13:30 採檢後隔日中午12點
例:1/1採檢1/2中午12:00取件
4500元
一般件:下午13:00-13:30 採檢後隔2日上午9點
例:1/1採檢1/3上午9:00取件
3500元

法定代理人資料填寫

手機號10碼或家電號碼(7碼以上不得包含特殊符號)

適用之對象 須備妥之文件
  • 衛生局同意之證明文件(社會緊急需求需外出奔喪或探視 防疫檢核表)。
  • 身分證+護照正本
  • 自費檢驗報告授權同意書(現場填寫)
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
  • 電子機票、購票證明或訂票紀錄等
  • 身分證+護照正本
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
  • 工作證明文件(如職員證、工作簽證、出差通知書、電子機票、購票證明或訂票紀錄等)
  • 身分證+護照正本
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
  • 在臺行程表或防疫計畫書
  • 身分證+護照正本
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
  • 就學證明文件(如學生證、學生簽證、入學通知書、電子機票、購票證明或訂票紀錄等
  • 身分證+護照正本
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
  • 護照、入臺許可證、電子機票、購票證明或訂票紀錄等
  • 身分證+護照正本
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
  • 身分證及相關出境適用對象之關係證明文件(如戶口名簿、戶籍謄本)
  • 相關出境適用對象之工作、就學證明等文件
  • 身分證+護照正本
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
  • 疫情指揮中心同意函
  • 身分證+護照正本
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
  • 申請原因佐證資料(如:註明公司要求)
  • 身分證+護照正本
  • 自費篩檢COVID-19申請書正本
同時申請二種以上版本,每加一版本酌收200元
應繳交下列之影本:
身分證或居留證或大陸往來通行證
(前往大陸請務必攜帶大陸往來通行證)
(前往日本請務必攜帶日本檢測證明書空白本)
應繳交下列之影本:
護照+身分證或居留證或大陸往來通行證
(前往大陸請務必攜帶大陸往來通行證)
(前往日本請務必攜帶日本檢測證明書空白本)
就申請人於於永和耕莘醫院接受COVID-19自費檢驗資料之個人資料
(包括姓名、身分證字號、生日、檢驗結果等資料):
申請人已瞭解:同意提供,就提供之個人資料得依個人資料保護法第3條規定,保留隨時取消本同意書之權利,並得行使:申請查詢或請求閱覽、製給複製本、補充、更正、停止蒐集、處理或利用及請求刪除等權利。
永久或
年內,提供予衛生福利部中央健康保險署做為載入申請人之健康存摺
及健保醫療資訊雲端查詢系統,並得於本人醫療需要範圍內予以蒐集、處理或利用。
永久或
年內,提供衛生福利部疾病管制署作為相關疫情監測。